Se você deseja otimizar os processos e reduzir custos na sua operadora de planos de saúde, a melhor maneira de bater estas metas é contratar um software de auditoria médica. Vamos ver como a auditoria médica se tornou essencial para melhorar a rentabilidade e a qualidade das operadoras de saúde? E ainda, como as maiores operadoras de saúde do Brasil fazem suas auditorias médicas? Continue a leitura!

A auditoria médica ou de enfermagem nas operadoras de saúde analisa os procedimentos, conhecimentos e intervenções fornecidos pelos profissionais nesta seção.

Além de ser uma importante ferramenta de gestão, também avalia os processos e serviços realizados em clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais e identifica lacunas na legislação que regulamenta o setor.

Segundo um levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena Saúde), as despesas acessórias (consulta, internação e outros tratamentos) representaram 80% do faturamento das operadoras.

Nesse sentido, as auditorias de saúde desempenham um papel importante na redução dos custos operacionais, evitando o brilhantismo hospitalar e garantindo que as operadoras não paguem mais do que realmente devem de forma processual, analítica, inteligente e transparente.

Neste artigo, apresentaremos as etapas que o guia percorre nas operadoras de planos de saúde e como funciona a auditoria médica, cada vez mais importante para as grandes operadoras de saúde se manterem no topo, aumentando seus faturamentos e melhorando a qualidade dos serviços prestados pela rede credenciada. Além disso, vamos revelar a solução perfeita utilizada pelas maiores! Aproveite:

 

Afinal, para que serve a auditoria médica dentro das operadoras?

De forma bem objetiva, a auditoria médica irá ajudá-lo a implementar as melhores práticas para facilitar o processo de controle entre as operadoras e seus contratados, evitando assim que você pague mais do que deveria.

Uma visão mais clara dos processos, procedimentos e custos pode ser estratégica. As operadoras de saúde geralmente não acompanham o quadro clínico dos beneficiários e perdem a GRANDE oportunidade de implementar políticas de prevenção de doenças, o que pode impactar em uma significativa redução de custos a médio e longo prazo, por exemplo.

As auditorias de saúde também podem ajudar a descobrir falsificações médicas, que em grande parte levam a desequilíbrios financeiros para as operadoras. Sem mencionar a fraude do provedor, diagnósticos incorretos com intenção enganosa e outros diversos problemas.

Existem diferentes tipos de auditorias em operadoras de planos de saúde. Abaixo apresentamos os principais. Vamos ver quais são e entender melhor como funciona cada um:

 

Auditoria prospectiva

Analisa processos e atividades antes de executá-los para evitar fraudes e outros problemas.

Ela trabalha com autorização, emissão de diretrizes ou agências reguladoras. Nesse modelo, o programa é analisado não apenas por aspectos técnicos, mas também por questões de gestão (como cobertura planejada ou contratação de fornecedores).

 

Auditoria retrospectiva

Como o nome sugere, é uma análise do processo que o operador realizou, possíveis falhas e acertos.

Analisa a relação entre o número de pessoas que recebem alta hospitalar (mensal) e o número de prontuários, além de estimar os reais das contas que ultrapassam determinado valor ou estimar por sorteio e amostragem de prontuários.

 

Auditoria simultânea

Consiste na utilização simultânea dos métodos prospectivos e retrospectivos, que compreende a verificação do prontuário e entrevista com o paciente para detectar o grau de satisfação em relação ao serviço.

 

Auditoria concorrente

Nesse modelo, uma equipe de auditores da clínica (centro cirúrgico) e seus operadores liquidarão as despesas de um determinado paciente todos os dias. Para concluir este processo com segurança, a tecnologia deve ser usada. Tem como principal finalidade avaliar a qualidade do serviço prestado pela instituição de saúde e corrigir potenciais falhas desse atendimento, comparando se os procedimentos, condutas e atividades estão seguindo protocolos estabelecidos.

A parte do relato de experiência, podemos elencar como benefícios da auditoria concorrente:

• Análise no local da internação;
• Monitoramento do centro cirúrgico e outras demandas de alto custo;
• Ação imediata;
• Orientação e minimização de dúvidas da equipe da assistência;
• Acompanhamento atual;
• Prevenir não conformidades/erros;
• Foco e acompanhamento da qualidade da assistência;
• Acompanhamento da satisfação do paciente

Dada a sua importância, a auditoria concorrente foi recentemente citada na normativa 452 da ANS, Agência Nacional de Saúde, como requisito para acreditação de operadoras de saúde.

Auditorias e Glosas Hospitalares

Após os procedimentos cobertos pelo plano de saúde da sua operadora, o auditor do hospital ou clínica enviará uma fatura ao plano para o mesmo processo de revisão e se deve autorizar o pagamento.

Em caso de recusa, o hospital não permite, o que acarreta prejuízos tanto para a clínica quanto para a operadora de plano de saúde.

 

Auditoria médica nas maiores operadoras de saúde do Brasil

As maiores operadoras de planos de saúde brasileiras buscam soluções técnicas que auxiliam na execução de todos esses processos de forma automatizada, transparente e inteligente. Aproveitam ao máximo os benefícios do software de auditoria de contas médicas, em especial para reduzir custos com pessoal e eventuais erros causados ​​por operações humanas.

 

Na hora de contratar a solução, é importante avaliar se o sistema de auditoria de contas médicas vai ajudá-lo a:

• Reduzir o fluxo de contestações de faturamentos;
• Otimizar a auditoria eletrônica de contas médicas com possibilidade de atividades automatizadas, rápida e confiável, de acordo com o que foi contratualizado – Esteira de Produção;
• Aumentar a confiabilidade das auditorias realizadas, garantindo rastreabilidade em todas as operações realizadas no sistema, registrando o “quem”, o “quando” e o “quê” foi modificado;
• Melhorar o relacionamento com rede de Prestadores, tornando a apresentação das contas médicas transparente e rápida;
• Melhorar negociação de preços com prestadores, através melhor suporte de informações históricas sobre volume de serviços e preços praticados, comparativamente a concorrentes (Benchmarking) e elaboração de “Pacotes” de serviços.
• Aumentar com segurança os resultados mesmo durante o crescimento dos negócios;
• Reduzir a sinistralidade, através de melhoria acentuada dos controles de sinistros e melhor contratualização da rede de prestadores.
• Automatizar os processos de auditoria médica e administrativa de forma eletrônica, rápida e confiável;
• Otimizar os fluxos de processos identificando e eliminando seus gargalos;
• Eliminar 100% o uso de papel dos processos na sua operada;
• Isso tudo com Zero custo de implementação.

 

Conheça o software de auditoria médica mais premiado e requisitado do Brasil

O SAUDI é um sistema destinado a manter a “saúde financeira” das Operadoras de Planos de Saúde Suplementar. Utilizado por mais de 50 unidades da Unimed em todo o Brasil, Bradesco Saúde e outras gigantes do setor, é hoje o mais completo e integrável sistema de auditoria médica.

O SAUDI automatiza todo este processo de auditoria das contas dos prestadores de serviços médicos, possibilitando uma visão clara para ambos os lados (operadoras X prestadores de serviços) e uma significativa redução de custos desnecessários logo nos 3 primeiros meses de uso.

Atuando em todo o processo, desde a solicitação de autorização para procedimentos médicos da rede de prestadores, até a sua respectiva liberação para pagamento, o objetivo do SAUDI é que as operadoras de planos de saúde tornem-se mais saudáveis e alcancem melhores resultados por meio de uma melhor gestão dos seus custos assistenciais.

O resultado é surpreendente logo nos primeiros meses de uso! E a melhor parte, possui ZERO custo de implementação.

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